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入所申込年月日※

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ご利用者氏名※

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フリガナ※

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性別※

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生年月日※
年 月 日
年齢※ 歳

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住所※ 〒 （ハイフン不要）

郵便番号が入力されていません。
（都道府県）
（市町村）
（番地）
（建物名）
電話番号※ ー ー
メールアドレス
介護保険の区分※

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（基本的に特別養護老人ホームは要介護３以上）
被保険者番号※
保険者※（市町村名）
認定期間※
年 月 日～
年 月 日
現在の状況※
施設名
施設名
施設名
医療機関名
施設名
心身の状況※

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精神の状況※

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入所希望する理由※

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申込をされる方についてご記入ください

申込者氏名※

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住所※ 〒 （ハイフン不要）

郵便番号が入力されていません。
（都道府県）
（市町村）
（番地）
（建物名）
電話番号※ ー ー

グループホーム新番丁のご利用を希望される方は以下もご記入ください

健康保険 種別 記号番号
障害者手帳 種類 判定
認知症診断名

サービス利用における個人情報の利用同意書

  • ①この申込の内容については介護老人福祉施設の入所希望者情報として、介護保険の保険者（市町）に対して提供します。
  • ②被保険者番号を記載しない場合にあっては、氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、要介護認定の結果について、入所申込者数を把握するための調査資料として、県へ提供します。
上記について※

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